Chirurgie de la Cataracte

Qu’est ce que la cataracte ?

C’est une opacification du cristallin due la plupart du temps due au vieillissement. Il en résulte une baisse généralement progressive de la vision. On peut rapprocher son évolution à celle de l’arthrose : gênante, pouvant devenir invalidante, mais de traitement exceptionnellement urgent.

C’est la première cause de cécité dans le monde, la deuxième ou troisième cause dans les pays industrialisés…

Elle touche plus de 20 % de la population à partir de l’âge de 65 ans, plus de 35 % à partir de l’âge de 75 ans, et plus de 60 % à partir de l’âge de 85 ans.

Qui est concerné ?

C’est le plus souvent l’âge qui est la première cause de cataracte, mais ce n’est pas une maladie qui n’atteint que les personnes âgées.

Les autres causes peuvent être : Métaboliques (Diabète, calcium), Toxiques (cuivre, fer …), Médicamenteuses (cortisone …), Traumatique (même des traumatismes anciens qu’il y ait eu une plaie ou non).

Les autres chirurgies intra oculaires, qui sont des traumatismes d’une certaine façon, de même que les maladies inflammatoires avec retentissement oculaire peuvent occasionner des cataractes.

La myopie forte est également un facteur favorisant. Il est à noter que pour ces patients, et sans pour autant précipiter le moment de l’intervention, la chirurgie de cataracte peut corriger tout ou partie de la myopie (cf infra).

On pourrait résumer ainsi l’histoire d’une cataracte : elle est occasionnée par tout ce qui fait vieillir le cristallin, même chez un sujet jeune !

Quand consulter ?

La baisse de l’acuité visuelle se ressent surtout de loin avec une vision de près assez bien conservée (on lit bien son journal, mais on a souvent besoin de plus de lumière).

La grande lumière est mal supportée : les volets sont souvent fermés, on supporte aussi moins bien la conduite de nuit (phares).

Dans les formes évoluées, il peut y avoir des chutes car tout devient sombre et les obstacles ne sont plus vus. On peut arriver à un syndrome de glissement au cours duquel le patient est coupé de son environnement, la perte d’audition allant souvent de pair !

Un bilan plus complet peut être demandé par l’ophtalmologiste si la cause n’est pas évidente, l’apparition de la cataracte peut alors révéler une pathologie générale, mais le traitement reste le même …

Pourquoi soigner ?

C’est le moment où la gêne visuelle du patient augmente au point d’être plus importante que la crainte de se faire opérer. C’est le patient, correctement informé par son ophtalmologiste et ayant reçu la fiche de consentement éclairé qu’il doit signer, qui décide.   www.sfo.asso.fr/

Dans des cas particuliers, c’est à l’ophtalmologiste de précipiter la décision :

– Cataracte induisant ou augmentant un glaucome

– Difficultés à examiner le fond d’œil à cause de la cataracte (notamment chez le diabétique).

– Examen objectif montrant une cataracte très évoluée avec acuité visuelle basse, pouvant avoir des conséquences dangereuses pour le patient ou pour les autres, même si le patient ne se plaint pas.

L’âge avancé n’est pas une contre indication à l’intervention

Comment soigner la cataracte ?

Le traitement est chirurgical :

Aucun autre traitement que la chirurgie n’a fait la preuve de son efficacité.

Il n’existe pas de traitement préventif à ce jour.

La technique la plus répandue est la phakoémulsification (ultra sons) avec pose d’implant pliable.

L’utilisation du laser est encore confidentielle, onéreuse et n’a montré aucune supériorité sur les ultra sons. Ne pouvant s’adresser à tous les types de cataracte, son intérêt reste du domaine de la recherche, ce qui explique qu’elle soit peu répandue …

Les techniques chirurgicales permettant de faire des incisions de très petite taille (en 2 et 3 mm), celles ci ont beaucoup plus rarement besoin d’être suturées qu’avant.

Une fois la cataracte pulvérisée par les ultra sons et aspirée, on pose un implant totalement transparent à sa place.

Il peut être rigide, mais il est généralement souple, pouvant ainsi passer par la petite incision et se déplie dans l’œil. Il s’agit de dérivés du plexiglas ou d’implants en silicone.

L’anesthésie peut aller de l’anesthésie générale (rare mais qui garde des indications), à l’anesthésie péribulbaire (ou caronculaire) consistant à injecter un produit anesthésique contre le globe oculaire. C’est une technique encore très fréquente mais qui tend à diminuer fortement au profit de l’anesthésie topique qui consiste en une simple instillation de gouttes anesthésiantes, sans piqure. En effet la sensibilité pendant l’intervention est essentiellement localisée à la surface de l’œil et les gouttes suffisent généralement à la faire disparaître.

Le temps opératoire, sur une intervention « classique » va de 10 à 20 minutes, mais peut s’allonger si le chirurgien le juge nécessaire, si le patient n’est pas coopérant ou si des complications (même mineures) surviennent.

Les suites opératoires

Pour le pansement, il existe des petites variantes allant du pansement avec application de pommade et fermeture totale de l’œil à l’instillation de collyres quelques heures après l’intervention.

Le jour de l’intervention, le patient retourne à son domicile et se repose jusqu’au lendemain. Il doit garder sa coque de protection et suivre les instructions de son ophtalmologiste.

En cas de douleurs croissantes et qui ne cèdent pas avec un comprimé (paracétamol par exemple), le patient doit pouvoir joindre la clinique ou le chirurgien ou une structure assurant les urgences ophtalmologiques.

Le patient voit généralement son ophtalmologiste le lendemain pour contrôle post opératoire.

Pour des raisons diverses, ce contrôle peut être reporté d’un jour ou deux sous réserve que le patient ait été convenablement informé du traitement post opératoire et s’il peut joindre son ophtalmologiste par téléphone.

Les résultats

Les résultats sont généralement excellents si l’indication est bien posée et la chirurgie sans complication (ce qui est en général la règle aujourd’hui, même si aucun geste n’est exempt de risque).

Récupération visuelle est variable : elle peut être excellente le lendemain, s’améliorer au fil de jours, ou s’améliorer modérément si les autres structures de l’œil ne sont pas assez performantes (macula, nerf optique).

L’amélioration visuelle dans la vie de tous les jours est encore plus appréciable dans le cas de la conduite automobile. Certaines études vont jusqu’à estimer la division du risque d’accidents par 2.

Les différents implants

Le matériau le plus ancien est le PMMA, rigide et dérivé du plexiglas, donnant d’excellents résultats optiques et de façon constante. L’inconvénient majeur est la nécessité de faire une incision plus grande, non exempte d’inconvénients. Ils sont de moins en moins posés.

Ses dérivés pliables sont l’acrylique hydrophile ou hydrophobe.

Il existe des implants en silicone, également pliables.

La tendance est actuellement à l’utilisation d’implants jaunes qui pourrait diminuer la toxicité des rayons ultra-violet. Aucune preuve formelle de leur supériorité n’est fournie à ce jour et chaque ophtalmologiste doit juger en conscience de ce qu’il utilisera comme implant dans l’intérêt du patient. Ce dernier peut avoir son avis et en parler avec le médecin lors de la consultation pré opératoire.

Sur le plan optique, il existe différents types d’implants qui, comme des verres de lunettes ou des lentilles de contact, peuvent en plus corriger des défauts optiques. Il s’agit de la myopie et l’hypermétropie pour lesquelles les implants ont un prix « standard » et de l’astigmatisme et la presbytie pour lesquels les implants sont vendus plus cher par les fabricants. Le surcoût en incombe au patient, s’il désire corriger un de ces défauts en plus de sa cataracte, car il a le choix de porter des lunettes et ces soins sont assimilés à du confort.

Pour en savoir plus : www.snof.org  et www.has-sante.fr