Chirurgie réfractive Laser

Le LASIK

Le LASIK est devenu au fil du temps la technique de référence en chirurgie réfractive grâce à sa rapidité d’exécution, la rapidité de récupération visuelle et le confort post-opératoire immédiat bien meilleur que pour la PKR. Le LASIK permet de traiter des amétropies plus importantes que la PKR.

La différence essentielle avec la PKR est la réalisation CAPOT LASIKdans le premier temps opératoire d‘une fine lamelle d’une centaine de microns d‘épaisseur appelée “capot”. Ce capot est réalisé par un laser particulier appelé laser Femtoseconde. Ce laser est appliqué en contact avec l’oeil, sous anesthésie par collyre, par l’intermédiaire d’un petit anneau appelé “anneau de succion”. Cet anneau permet d’obtenir un contact parfait, d’empêcher le clignement des paupières et les micro_mouvements de l’oeil pendant la procédure qui dure une quarantaine de seconde.

Lorsque le capot est réalisé, le patients est installé sous le deuxième laser (l’excimer ), un champ opératoire est mis en place et un écarteur à paupières pour la sécurité. Le capot est alors soulevé, il reste néanmoins “attaché” par une charnière qui permet un repositionnement parfait. le laser traite ensuite le défaut visuel ce qui prend moins de 15 s en moyenne, puis le capot est remis en place. Nous vérifions son bon positionnement et sa stabilité obtenu par effet “ventouse” en 2 minutes en général. Il reste fragile pendant une douzaine d’heures et c’est pourquoi nous conseillons le port permanent dune coque de protection transparente jusqu’au lendemain matin. les suites immédiates sont marquées par une sensation de brûlures et de sable pendant quelques heures. la vision est à 80-90% de sa capacité le lendemain pour un traitement myopique classique. Il peut être un peu plus long pour un traitement d’hypermétrope ou de presbyte.

avantages : réhabilitation visuelle rapide, peu de douleur postopératoire, retouches plus simples

inconvénients : procédure un peu plus longue que la PKR ( 2 lasers au lieu d’1 ), risques liés à la présence du capot, traitement plus profond dans la cornée

La PKR

Le résultat sur la vision aboutit au bout de quelques mois au même résultat que le LASIK, mais le déroulement des opérations et de suivi postopératoire est différent. Les indications procèdent de divers critères dont le seul formel est la cornée mince ou irrégulière.

Ce sont des traitements superficiels ou de surface.

La Photokératectomie réfractive (PKR) consiste à aplatir le centre de la cornée chez le sujet myope et  la périphérie de la cornée chez le sujet hypermétrope en appliquant directement le laser excimer à la surface de la cornée, sans découper au préalable le volet cornéen (capot) qui caractérise le Lasik.

On réalise initialement une simple abrasion de la couche superficielle de la cornée (l’épithélium) dans la PKR. Dans le Lasek, l’épithélium est détaché à l’alcool et repositionné en fin d’intervention, ce qui peut, de façon inconstante, accélérer la cicatrisation. La PKR et le Lasek ont vu leur utilisation de nouveau augmenter en raison de la simplicité du traitement (un seul laser) et de sa sécurité pour des cornées apparaissant fragile pour réaliser un LASIK. C’est une méthode éprouvée, la première de l’ère du laser, aux résultats semblables à ceux du LASIK au bout de quelques mois. Elle peut être associée à des traitements adjuvants pharmacologiques durant l’intervention (mitomycine par exemple qui réduit le risque de cicatrisation excessive ou « Haze » et qui ne sera utilisée hors autorisation de mise sur le marché AMM qu’avec votre accord explicite)

En pratique, la majorité des chirurgiens réservent actuellement la PKR ou le Lasek :

–        aux myopies faibles et moyennes

–        aux cornées présentant une faible irrégularité ou asymétrie modérée

–        aux cornées très minces (inférieures à 500 microns) ou à facteur de risque modéré

–        aux contre-indications de Lasik

–        à des nécessités d’aptitude en particulier chez les militaires ou les sportifs à risque de traumatisme.

Avantages

–        simplicité : la PKR évite la découpe du LASIK et les complications potentielles de cette découpe du volet cornéen, elle est ainsi plus rapide à réaliser.

–        efficacité : Au final, les résultats visuels de la PKR sont les mêmes que ceux du LASIK pour les myopies et les hypermétropies de moins de 3 dioptries.

Inconvénients

–        Le confort à court terme de la PKR est nettement moins bon que celui du Lasik dans la première semaine.

–        La douleur induite par la PKR est sévère et dure en moyenne 3 jours. Elle nécessite un traitement anti-douleur puissant, dont l’effet n’est cependant que partiel.

La réépithélisation après PKR se fait en 3 à 4 jours mais peut parfois être instable les premières semaines et provoquer des douleurs, en particulier le matin au réveil.

–        Le délai de récupération de la vision est plus long. Il faut en moyenne 4 jours pour revoir clair et 1 semaine à 3 mois pour récupérer une acuité visuelle normale. Il est habituel de proposer une chirurgie bilatérale simultanée sinon le délai entre l’opération des 2 yeux est de 1 semaine.

–        La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée, variable selon les individus, peut gêner la vision nocturne et altérer la précision de correction optique. La cicatrisation « haze » peut en particulier faire régresser partiellement le résultat visuel obtenu,un traitement post opératoire par collyres peut réduire l’importance de cette réaction cicatricielle.

Il faut éviter l’exposition solaire et aux UV  pendant les  premiers mois suivant l’intervention, car ces facteurs peuvent influencer la cicatrisation en particulier pour les myopies fortes, le port de lunettes de soleil permet de limiter ce risque.

Les Effets Secondaires et les complications possibles.

Les techniques de chirurgie réfractive au laser sont des techniques fiables et abouties ayant pour certaines un recul de plus de 25 ans, cependant il n’existe pas d’acte opératoire sans exposition à un ennui ou à un défaut.

On estime à moins de 1% les aléas significatifs pouvant entrainer une perte de la meilleure acuité visuelle possible.

Cette fiche a pour but d’en recenser le maximum, en étant le plus exhaustif possible. Leur fréquence est très différente qu’il s’agisse d’effets secondaires attendus mais régressifs et réversibles ou de réelles complications, heureusement  très rares voire exceptionnelles.

Il s’agit plus d’attirer votre attention sur les raisons pouvant conduire à ces désagréments et parfois les raisons de choix voire de contre-indication d’une technique par rapport à une autre.

  • Les effets secondaires et indésirables

La sécheresse lacrymale

Le film lacrymal est complexe, sécrété en permanence et son rôle est important pour la physiologie de la cornée. Le clignement étale les larmes et permet l’évacuation des larmes non évaporées vers les canaux lacrymaux. Le film lacrymal protège et nourrit la cornée, garant d’une bonne transparence et d’une bonne qualité de vision.

Tout déséquilibre qualitatif ou quantitatif entre la sécrétion et l’élimination peut provoquer un dysfonctionnement et l’apparition de symptômes.

Toutes les chirurgies oculaires, en particulier au laser excimer, modifient pendant plusieurs mois la cornée et donc la sécrétion lacrymale, car l’ablation du tissu par le laser va interrompre les connexions des nerfs.

Les nerfs de la cornée demandent au moins 6 mois pour régénération. Il peut en résulter des larmoiements réflexes, des petites kératites superficielles, des picotements…

Il est habituel de prescrire des larmes substitutives en collyre ou en gel pendant plusieurs mois. Dans certains cas un collyre à la ciclosporine à concentration faible peut être utilisée pendant ce délai.

Le tabac, l’allergie, les blépharites, les maladies générales, l’âge, les modifications hormonales, la climatisation excessive, le travail sur ordinateur augmentent le désagrément.

Dans certains cas, il est placé, pour quelques mois ou résorbables, des bouchons dans l’orifice des canaux d’évacuation pour retenir les larmes devant l’œil.

La sous-correction et la sur-correction

La cicatrisation obtenue peut être insuffisante ou excessive dans moins de 5% des cas et liée à l’importance du défaut initial.

La sous-correction est parfois souhaitable chez les patients plus âgés (à partir de 45 ans) pour retarder l’apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Cet état peut donc être corrigé par le port occasionnel de lunettes ou de lentilles.

Un retraitement complémentaire au laser est possible au moment le plus opportun lorsque le mur cornéen résiduel est suffisant. Ceci fait partie de la procédure en elle-même et donc prise en charge à ce titre.

La régression est une réapparition quelques années plus tard d’un petit défaut, habituellement moins de 20% de la valeur initale. Ce n’est pas un échec ni une sous correction. Ce phénomène est imprévisible et ne concerne qu’une faible partie des opérés.

La sur-correction est plus rare et régresse souvent spontanément les premiers mois. Elle gène souvent la vision de prés pour un myope, de loin pour un hypermétrope.

Il importe de bien comprendre que même non opéré un œil peut présenter, au cours de la vie, des variations visuelles.

L’astigmatisme régulier ou irrégulier

L’effet de l’astigmatisme sur la vision non corrigé est variable en fonction de son degré et se traduit par une limitation sans correction, et plus rarement par une diplopie monoculaire (vision double persistant lorsque l’on ferme l’autre œil). L’astigmatisme est souvent associé aux autres amétropies et bénéficie du traitement dans le même temps.

Les modifications subjectives de qualité de vision

La qualité de vision obtenue après LASIK est en règle générale comparable à celle associée au port de lunettes.

Elle est moins souvent semblable à celle constatée avec des lentilles de contact. Parfois, des troubles fonctionnels mineurs sont rapportés alors même que l’acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante par ailleurs.

Il peut s’agir d’une baisse de la résistance à l’éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voiture lors de la conduite nocturne), d’une impression de vision « grisée » (gêne à la lecture dans des conditions d’éclairage médiocre, par exemple), ou encore de la perception de halos lumineux autour des sources de lumière vive (notamment la nuit).

La majorité de ces phénomènes est bien tolérée et le plus souvent rapidement réversible  en quelques semaines à quelques mois.

L’éblouissement nocturne est la gêne la plus fréquente des forts myopes, même bien opérés. Un effet d’éblouissement en arc en ciel peut parfois s’observer. Les hypermétropes avec forte puissance cornéenne préopératoire connaissent parfois des pertes d’une à deux lignes d’acuité visuelle de loin après l’opération même s’ils sont satisfaits.

  •       Les complications

Décentrement de l’ablation au laser

Le centrage de l’ablation au laser fait l’objet de précautions particulières (suivi des mouvements du globe par caméra infrarouge : asservissement en 4 D et en rotatoire du faisceau, reconnaissance irienne, eye tracker, contrôle sous microscope opératoire par le chirurgien, contrôle sur le moniteur par l’assistant opératoire) mais repose aussi sur la collaboration du sujet opéré. C’est-à-dire l’importance de disposer de lasers ultramodernes précédés de tests permettant de déterminer pour chaque cas une identification biométrique précise. Le laser utilisé est un laser Wavelight de dernière génération avec une grande vitesse de traitement, et un système de d’asservissement efficace réduisant ainsi ces aléas.

Un décentrement de l’ablation peut nécessiter une retouche au laser conduite avec restitution topographique ou abérrométrique.

L’infection de la cornée

L’infection oculaire est exceptionnelle après chirurgie réfractive.

La qualité du dispositif de soins est primordiale. Si le respect des normes est assuré, le risque infectieux, sans disparaître, est quasi nul. La certification  apporte une preuve de ce respect des normes.

L’invasion épithéliale

Les cellules de la surface de la cornée peuvent au cours de la cicatrisation postopératoire, s’insinuer au niveau de l’interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d’opacités et d’astigmatisme irrégulier.

Elle peut nécessiter une ré-intervention sous insensibilisation par gouttes, afin de nettoyer l’interface. Des produits anti-inflammatoires ou anti-cicatrisants peuvent être alors employés.

L’invasion épithéliale est une complication s’observant essentiellement lors des retouches avec une augmentation des risques selon l’ancienneté de la procédure initiale.

Plis et stries du volet cornéen après LASIK

Il peut arriver que le capot cornéen se plisse légèrement comme un faux pli, sans que l’on s’en aperçoive. Ceci se produit essentiellement dans les heures suivantes et c’est une des raisons qui nous font conseiller de garder des lunettes ou coques transparentes de protection pour ces heures, ainsi on évite un geste irréfléchi.

Si le médecin voit ce petit pli il  vous proposerera de revenir en salle d’opération afin de replacer correctement le volet. Après quelques heures le risque devient quasi-nul. Le contrôle post opératoire précoce permet de depister (et traiter) rapidement et definitivement ce problème.

Risque rétinien

Le myope est plus exposé que les autres yeux au décollement de rétine, mais rien de prouve que la chirurgie réfractive par laser ou implants modifie le risque. Lors du bilan préopératoire, l’examen de la périphérie rétinienne permet de dépister et traiter en préventif les lésions à risque éventuel.

L’inflammation après Lasik

Une inflammation de l’interface lamellaire est possible donnant un aspect sableux ou nuageux ; les causes sont mal identifiées ( allergie, présence de microdébris…) mais dans la très grande majorité des cas elle disparaît avec un traitement anti-inflammatoire local.

Elle est très rare dans les centres spécialisés et bien équipés. Certaines de ces inflammations se nomment SOS (Sable du Sahara) et possèdent des stades de gravité variable, le traitement est long et peut nécessiter de re-soulever le capot. Les sujets allergiques seraient les plus exposés.

A cet égard il importe de prendre les précautions d’usage  chez les patients allergiques au latex (de plus en plus fréquente).

L’ectasie de la cornée

Cette complication tardive est un pseudo kératocône acquis ou un kératocône fruste amplifié se développant après l’intervention.

Elle se produit aux dépens de la face postérieure de la cornée et modifie sa forme. L’évolutivité est variable  et peut débuter plusieurs mois voire des années après la chirurgie.

Elle se traduit par une baisse parfois rapide de l’acuité visuelle sans douleur.

La cause en serait la diminution de la solidité de la cornée dans sa partie la plus résistante chez des patients prédisposés, ou par un amincissement excessif du tissu cornéen ou par une surstimulation mécanique par le frottement des yeux.

La susceptibilité individuelle est forte et la meilleure façon de l’éviter est de rester dans les marges des normes admises lors des tests préopératoires (topographie, épaisseur de la cornée mais aussi âge au moment de l’intervention, antécédents personnels et familiaux, allergies…). Il existe de nombreux critères dépistage mais aucun n’a de valeur prédictive à 100%.

Ce danger justifie de continuer d’indiquer des PKR  dans les cas à cornée mince, irrégulière ou présentant des aspects renforçant la prudence. Mais il est des états indétectables qui sont traités à bon escient et aboutissent longtemps après à une ectasie.

Il s’agit avant tout d’une complication post Lasik même si cela n’est pas exclusif.

C’est la complication la plus sévère et justifie la plupart des examens pré-opératoires qui servent à repérer les patients et cornées dites « à risque ».

Pour certains cas, le frottement itératif des yeux serait le facteur déclenchant de cette complication chez des patients prédisposés. Il est ainsi important de ne pas se frotter les yeux en post opératoire, y compris à long terme.

Le Haze

C’est l’opacification superficielle de la cornée après une PKR et persistant plusieurs mois. Elle n’entraîne, en règle, que peu de troubles visuels mais oblige à surveillance et parfois à traitement médical.

Le haze ne s’observe quasiment jamais en Lasik. Les formes majeures peuvent justifier des traitements locaux à la Mitomycine en préventif en cas d’ablation importante ou sur les cornées à risque lorsque le pourcentage d’ablation est important

Trouble visuel en vision nocturne

Certains opérés, surtout avec les défauts importants visuels, signalent une combinaison de signes mêlant éblouissement, halos, perte de résolution, image floutée… la nuit.

Ces effets s’atténuent avec le temps (des mois ou plus) mais peuvent être préventivement réduits en importance et fréquence avec l’emploi des programmes profilés qui autorisent des ablations électives avec le laser excimer et aboutissent à un gommage des manifestations les plus patentes. Le traitement de la presbytie chez les hypermétropes est un pourvoyeur de ces effets dits « photiques », ils ont tendance à régresser avec le temps mais peuvent perturber la conduite nocturne pendant plusieurs mois.