Chirurgies de la presbytie

La presbytie touche tout le monde quelle que soit l’amétropie initiale. Elle devient progressivement gênante en vision de près à partir de 40-45 ans. Les patients qui ressentent le plus de contraintes initialement sont les personnes qui n’ont jamais portés de lunettes ou les hypermétropes chez qui la vision de près est déjà défaillante. Les myopes sont aussi touchés mais paradoxalement leur vision de près sans lunettes est améliorée par la presbytie (mais pas la vision de loin qui reste identique)

Il existe des solutions chirurgicales pour compenser la presbytie. Elles dépendent du défaut initial et de l’âge du patient. Il s’agit toujours d’un compromis et il faut être prêt à accepter quelques inconvénients ou quelques contraintes pour bénéficier du confort que cela peut procurer.

Schématiquement à partir de 45 ans et jusqu’à 55/60 ans le laser est la technique la plus souvent adaptée.

Passé cet âge, le cristallin perd de ses qualités optiques et diminue la pertinence du traitement laser, la correction peut alors être effectuée par des implants qui sont posés après extraction du cristallin clair. Il s’agit d’une opération , réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale, qui s’apparente à la chirurgie de la cataracte, avec les mêmes risques et contre indications.

Le type de laser ou d’implant varie en fonction de l’amétropie initiale : pour un myope, il est souvent préférable de réaliser une “monovision”. La monovision consiste à dissocier la correction optique de chaque oeil par rapport à l’autre, un oeil corrigé pour la vision de loin et l’autre pour la vision intermédiaire ou de près. Nous utilisons en règle générale nos 2 yeux en même temps, c’est donc le cerveau qui utilise les images et permet de trier la vision de loin et la vision de près.

L’avantage est la bonne qualité de vision obtenue par ces techniques, l’inconvénient est la diminution de la vision des toutes petites choses et une sensibilité accrue à la fatigue visuelle chez certains du fait de la différence de correction. Ces défauts sont facilement corrigeables par des lunettes.

Pour les hypermétropes et dans certains cas les emétropes, la technique du laser est particulière et adaptée à ces patients. En général, il s’agit d’un presbyLASIK dont le principe est de corriger la vision de loin sur l’oeil dominant, et sur l’oeil non dominant de moduler la forme de la cornée de façon à la rendre plus bombée et donc plus convergente au centre. Il en résulte une augmentation de la profondeur de champ et donc avec de bonnes conditions d’éclairage une bonne compensation de la vision de près tout en gardant une vision de loin satisfaisante. Un certain degré de monovision peut y être ajouté pour les patients souhaitant par exemple privilégier la vision de près ou plus agés…l’intérêt est de personnaliser le traitement en fonction des besoins réels de tout un chacun.

La stabilisation complète du traitement est assez longue (3 à 6 mois) mais les suites immédiates sont confortables et il est fréquent de pouvoir lire sans lunettes dès le lendemain. Des effets photiques sont fréquents, en particulier la nuit, mais ceux ci régressent avec le temps.

Pour les patients plus agés, le laser n’est plus adapté et l’extraction du cristallin peut s’envisager à visée réfractive. L’implant utilisé pour remplacer le cristallin a des propriétés optiques particulières qui permettent de percevoir en même temps plusieurs foyers image sur la rétine, c’est le cerveau la encore qui fait le tri entre les distances de vision utiles. Il s’agit d’implants bénéficiants depuis quelques années d’améliorations technologiques permettant de parer aux défauts des implants d’”ancienne génération”. Actuellement 2 types d’implants sont les plus utilisés :

  • les implants multifocaux diffractifs (trifocaux) permettant une bonne quantité de vision à toutes les distances avec la même vision des 2 yeux
  • les implants “à profondeur de champ” (EDoF) peut être un peu moins performants en vision de près mais avec une meilleure qualité de vision et poins d’effets photiques

Ces implants permettent une bonne vision. ils ont certaines contraintes : la vision est améliorée par la luminosité. Il est, par exemple, difficile de lire son journal dans son lit sans un bon éclairage ou avec une petite correction additionnelle, par contre il est habituel d’être indépendant aux lunettes dans sa vie de tous les jours.

Il existe aussi des inconvénients dont le principal est celui d’être gêné par les lumières vives la nuit en conduisant et de percevoir des halos autour des lumières. Ces effets, maximum en post opératoire immédiat, régressent la plupart du temps en quelques mois, mais il existe des cas ou leur persistance rend la conduite nocturne difficile (nous contre indiquons ces chirurgies chez les conducteurs professionnels : taxi, routiers…). Les implants à profondeur de champ semblent donner moins d’effets indésirables dans ces conditions.
Il existe d’autres techniques chirurgicales pour compenser la presbytie, l’intracor, les inlays intracornéens…celles ci ont les mêmes contraintes et sont peu répandues ou abandonnées aujourd’hui.