Examen de la vision

CHEZ L’ADULTE
  • L’acuité visuelle est la capacité à discerner un objet, une lettre, une forme à une distance donnée. Elle se mesure en général en vision de loin ( à 5 mètres) et en vision de près (33 centimètres). Elle est un des critères de “bonne vision”. Elle se réfère au pouvoir de discrimination le plus fin avec un contraste maximal entre un test et son fond.
  • L’acuité visuelle se mesure à l’aide d’optotypes (dessins, lettres, chiffres…). Il s’agit d’un test d’exploration de la fonction maculaire.
  • La netteté de l’image rétinienne sur la rétine influence directement le niveau d’acuité visuelle. Cette qualité de l’image dépend des défauts optiques du dioptre oculaire. Ainsi un vice de réfraction d’environ deux dioptries réduit l’acuité à 0,1 (1/10ème).
  • Pour déterminer le défaut réfractif on utilise plusieurs instruments (ceux qui sont présentés ici sont ceux utilisés dans notre structure mais ils existent chez plusieurs fabriquants)
  • Le premier

RKT 7700

  • Le tonoréf  RKT-7700
  • Le tonoref est le premier système combinant un autoréfracto-kératomètre (mesure du rayon de courbure de l’oeil) et un tonomètre à air pulsé (mesure de la tension de l’oeil) en un seul et même dispositif. Cette évolution technologique permet le dépistage systématique des défauts réfractifs et des tensions oculaires (dépistage du glaucome notamment).
  • Le deuxième
  • Le réfracteurRT 5100
  • Un réfracteur est un instrument qui sert à faire l’essai de verres individuels pour chaque œil pendant un examen. Il reçoit les informations de l’autoréfracto-kératomètre connecté.
  • Un réfracteur est un appareil particulier utilisé pour faire alterner plusieurs verres devant vos yeux afin de corriger votre vision. Cet appareil a remplacé les montures d’essai (les lunettes sans verre) associées à la boite qui contenait tous les différents verres de correction optique.
  • Le réfracteur paraît imposant, en réalité c’est un moyen ingénieux de déterminer rapidement la correction exacte nécessaire pour chacun de vos yeux.
  • En vous faisant regarder une référence visuelle à travers le réfracteur, une image ou le gros “E” , votre ophtalmologiste ou son assistant(e) vous aidera à trouver les verres qui corrigent votre déficience visuelle en faisant alterner les verres du réfracteur.
  • Le fonctionnement du réfracteur ?
  • Le fait de faire alterner les verres devant vos yeux est moins exigeant qu’on pourrait le croire, malgré l’aspect imposant de l’appareil. Un réfracteur sert à déterminer manuellement la « réfraction », soit la forme et la courbure exacte du verre pour qu’il amène votre vision à la normale, pas plus.
  • Le réfracteur donne un résultat subjectif, par contre, puisqu’il repose sur votre perception visuelle et votre réponse aux questions de votre ophtalmologiste ou son assistant(e). Votre vision est-elle meilleure ou pire? Avec ce verre-ci ou avec celui-là ? Et maintenant ?
  • D’autres procédures et technologies servent à mesurer automatiquement la réfraction nécessaire dans l’œil et à produire les mesures de la prescription sans votre participation. Cela se fait à l’aide d’autoréfracteurs et d’aberromètres qui sont utilisé pour les enfants et personnes ne pouvant pas répondre aux questions, ainsi l’on pourra connaître la puissance de leurs lunettes mais en aucun cas leur acuité visuelle (savoir s’ils voient bien ou pas)
CHEZ L’ENFANT

La réfraction chez l’enfant se distingue de celle de l’adulte par plusieurs points.

  • La vision du jeune enfant évolue rapidement et il est difficile de dépister un problème visuel sans une consultation spécialisée.
  • L’absence de plainte de la part de l’enfant ne doit pas faussement rassurer. S’il n’a pas une bonne acuité visuelle, il peut pour autant voir les avions dans le ciel, remarquer une miette de pain et avoir un comportement parfaitement normal.
  • L’enfant doit avoir une bonne acuité visuelle sur les deux yeux. Si un oeil a une bonne acuité visuelle et si l’autre oeil voit moins bien, c’est ce que nous appelons une amblyopie. Il est très difficile pour les parents de s’en apercevoir car le bon oeil compense.
  • Le pouvoir accommodatif (capacité de forcer pour rendre l’image plus nette) des enfants est très fort. Ainsi, l’acuité visuelle seule n’est parfois pas un examen suffisant et l’ophtalmologiste doit parfois faire un examen sous cycloplégie (avec des gouttes dans les yeux de l’enfant) afin de déterminer la correction optique (les lunettes) à prescrire. L’avantage de l’examen sous cycloplégie (avec les gouttes) est qu’il nous permet de savoir de manière objective s’il y a ou non un défaut visuel à corriger (sans la participation de votre l’enfant et sans que son cerveau force pour rendre l’image nette). Nous pratiquons aussi cet examen lorsqu’il est impossible d’obtenir une réponse. Lorsque votre enfant ne parle pas encore (impossibilité d’obtenir une acuité visuelle), ou lorsque la coopération est insuffisante ou mise en doute. Il peut permettre aussi de confirmer à quelle fréquence il faut le contrôler à nouveau votre enfant.

Quand procéder à un examen ophtalmo-pédiatrique ?

  • Un examen de dépistage visuel est réalisé par le pédiatre à la naissance, à 2 mois, 4 mois et 8-9 mois. Cet examen est un dépistage qui va permettre de vérifier si votre enfant fixe, si ses yeux bougent bien… Entre 8 mois et 15 mois, la plupart des pédiatres recommandent un examen plus approfondi avec un orthoptiste, cet examen s’appelle le bébé vision.
  • Si le bébé vision est normal, un contrôle avec un ophtalmologiste est recommandé vers l’âge de 2 ans ½ – 3 ans. Cette consultation permettra non seulement de dépister toute anomalie, mais aussi en cas d’examen strictement normal d’évaluer la fréquence des contrôles. Si le bébé vision est anormal, des examens complémentaires avec un ophtalmologiste seront immédiatement réalisés.
  • Si votre enfant a plus de 3 ans et n’a jamais été dépisté par un ophtalmologiste nous vous recommandons de faire une visite de contrôle.
  • La croissance de l’oeil évolue rapidement et le volume des globes atteint pratiquement sa taille adulte en fin de deuxième année. C’est pourquoi le deuxième contrôle visuel systématique est recommandé entre 2 ans ½ -et 3 ans.
  • Un examen ophtalmologique, et notamment de la réfraction, est possible dès la naissance et ne doit pas être retardé si l’indication se pose (leucocorie, ptosis, angiome) ou en cas de doute. Cependant, pour un dépistage simple, il est conseillé d’examiner l’enfant autour de 9-12 mois.

D’autres situations justifient un examen systématique chez l’ophtalmologiste :

  • Prématurité < 32 Semaines Aménorrhées
  • Poids de naissance < 2,5 Kg
  • Antécédents familiaux de strabisme
  • Antécédents familiaux de lunettes avant 6 ans
  • Présence d’un strabisme : L’enfant louche d’un oeil ou des deux ou alors un oeil part vers l’extérieur
  • Présence d’un blocage : Les yeux ou un oeil ne peut pas aller d’un coté (soit à droite ou à gauche ou en haut ou en bas).
  • Présence d’un problème de fixation : L’enfant ne vous regarde pas ou attrape le objets à côté.
  • Pathologies neurologiques
  • Anomalies génétiques/chromosomiques
  • Manque d’oxygène à la naissance (Anoxie)

FDR

Ces situations sont des facteurs de risque de développer un strabisme permanent et/ou une mauvaise acuité visuelle (troubles réfractifs). La présence d’antécédents familiaux de strabisme ou de port de lunettes avant l’âge de 6 ans doivent être des signes de vigilance et doivent conduire à un dépistage de votre enfant. Toute anomalie dépistée de manière précoce peut être réversible ! Ce dépistage peut permettre à votre enfant de ne pas développer un strabisme et de grandir avec une qualité visuelle parfaite (acuité visuelle optimale). Ces situations nécessitent une mesure de la réfraction sous cycloplégique systématique à 1 an et 3 ans.

La prématurité peut entraîner une anomalie du fond d’oeil, un retard de développement des fonctions visuelles et générer un strabisme ou une mauvaise acuité visuelle. Le dépistage doit être systématique avec des examens du fond d’oeil à la naissance mais également quelques mois après (tous les 2 à 4 mois) jusqu’à 1 an, ensuite la fréquence des contrôles varie en fonction des résultats à cet examen.

L’hypermétropie est un facteur de risque de développer un strabisme et/ou une amblyopie. Le port de la correction optique totale et permanente réduit ce risque. Celle-ci est obtenue grâce à un examen sous cycloplégie (gouttes dans les yeux de l’enfant).

Les mesures de la réfraction

l’autoréfractomètre portable (ARK 30)                                                                                                                          Plusoptix

ARK30 plusoptix

L’examen de la réfraction de l’enfant est différent de celle de l’adulte. Le praticien peut utiliser des appareils portables qui se pratiquent à distance (sans contact) afin que l’enfant ne se sente pas contraint et ne risque pas de pleurer. Cet examen n’est pas un examen suffisant, il peut être accompagné d’un examen de la vision binoculaire qui permettra d’étudier la position des axes visuels à la recherche de strabisme et d’amblyopie (un oeil qui voit moins bien que l’autre), d’étudier la fixation et tous les muscles des yeux (qui permettent de maintenir le parallélisme et qui permettent de faire bouger les yeux), ainsi que de mesurer la capacité à faire travailler les yeux ensemble (capacités fusionelles) et la vision des reliefs (vision stéréoscopique). Cet examen peut être réalisé même en âge pré-verbal (lorsque l’enfant ne parle pas encore). Un examen du fond d’oeil (étude de l’anatomie de l’oeil) peut aussi être réalisé dès la naissance.

En cas de strabisme, d’amblyopie, d’anomalie organique, l’enfant sera systématiquement revu sous cycloplégie (gouttes d’atropine dans les 2 yeux) pour prescrire la correction optique totale en port permanent (dès le lever jusqu’au coucher).

En cas d’examen normal, les mesures sont à confronter à l’âge et à la présence ou non d’antécédents familiaux de strabisme. En cas d’examen normal entre 8 et 15 mois, une visite de contrôle sera recommandée entre 2 ans ½ et 3 ans.

Certaines anomalies visuelles ne présentent pas un risque immédiat de développer une pathologie, ainsi l’enfant sera examiné de nouveau 3-4 mois plus tard afin de contrôler l’évolution visuelle. Si le défaut régresse une surveillance sera mise en place. Par contre si l’anomalie visuelle est stable, la prescription de lunettes sera incontournable.

Choix des lunettes chez l’enfant

Le choix des lunettes chez l’enfant doit tenir compte de plus de paramètres que pour les adultes.

Les enfants regardent énormément vers le haut, chaque fois qu’ils s’adressent à un adulte ou même juste quand ils regardent un adulte. C’est pourquoi il faut choisir des lunettes qui montent jusqu’aux sourcils, ainsi lorsque votre enfant vous regardera, il vous verra net à travers le verre et non par dessus. Les enfants ont besoin d’avoir une monture qui ait un grand champ de vision afin de toujours regarder dans leurs verres. C’est pourquoi, nous vous recommandons des montures rondes ou ovales qui montent jusqu’aux sourcils.

Les enfants bougent, vivent, jouent, il est essentiel que les lunettes ne lui glissent pas au bout du nez. Quand vous choisissez les lunettes de votre enfant, faites lui pencher la tête en avant, si les lunettes glissent, c’est que soit elles sont mal réglées, soit que la monture n’est pas adaptée. Dans certains cas, un pont en silicone peut être rajouté afin que les lunettes ne glissent pas même lorsqu’il transpire ou qu’il fait chaud.

Les enfants sautent et chahutent, il est essentiel qu’il ne puisse pas se blesser avec ses lunettes. Quand vous choisissez les lunettes de votre enfant, éviter les lunettes en métal et privilégier le plastique. Il est déconseillé de mettre des lunettes en métal avant l’âge de 7 ans. En effet ces montures, qui se positionnent sur le nez de l’enfant à l’aide de plaquettes, sont beaucoup moins stables que des montures en plastique et se déforment beaucoup plus. De plus, les jeunes enfants n’ont pas leur racine de nez complètement formée et les plaquettes ont tendance à se poser très proches du coin de l’oeil, ce qui peut être dangereux. C’est pourquoi nous vous recommandons donc des montures en plastique.

Les enfants grandissent, il est difficile de prédire à quelle fréquence les lunettes seront changées. En ce qui concerne les montures, tout dépendra de la vitesse à laquelle grandit votre enfant. Il changera de monture 2 fois avant l’âge de douze mois puis en général 1 fois par an.

En ce qui concerne les verres, ils seront changés en fonction de ses besoins, en moyenne entre 6 à 12 mois.

Comment faire porter les lunettes à son enfant ?

Il faut tout d’abord savoir que les lunettes vont apporter un confort visuel à votre enfant. Il n’a donc aucune raison de vouloir les enlever. Si malgré tout, votre enfant a tendance à enlever ses lunettes, ce qui est souvent le cas des enfants hypermétropes, il est conseillé de les lui mettre le matin au réveil afin que ses yeux n’aient pas le temps de faire un effort visuel (appelé accommodation) pour voir net. Il ne faut pas hésiter à jouer avec lui tout de suite afin qu’il oublie ses lunettes. A terme, les lunettes doivent faire partie de son quotidien, au même titre que ses vêtements.

Pour une première fois, nous vous recommandons de faire les réglages chez l’opticien quand vous récupérez les lunettes. Vérifier qu’elles sont bien réglées, qu’elles ne glissent pas, qu’elles tiennent bien. Si votre enfant est petit, n’hésitez pas à demander à l’opticien une élastique ou un cordon pour tenir les lunettes. Si votre enfant ne veut pas garder les lunettes en sortant de chez l’opticien, n’incitez pas. Dès que vous arrivez à la maison, vous devez accorder une heure pleine à votre enfant. Expliquez lui qu’il va devoir porter des lunettes tout le temps et que ce n’est pas négociable, qu’ainsi il va mieux grandir et que ses yeux vont devenir très très fort. Pendant cette première heure difficile, ne lui permettez pas de toucher ses lunettes, jouer à des jeux, dessiner, mais restez suffisamment près de votre enfant pour lui arrêter la main si elle s’approche des lunettes. Cette heure va permettre au cerveau de votre enfant d’arrêter de forcer pour rendre la vision nette et développer d’autres aptitudes visuelles plus fines telles que la discrimination visuelle et la structuration spatiale. Elle va aussi permettre à votre enfant qu’enlever ses lunettes est interdit et que c’est une limite infranchissable. Si votre enfant met ses lunettes puis les enlève puis les remet, son cerveau ne comprendra plus quand il doit forcer et quand il doit se mettre au repos, ainsi l’adaptation sera plus longue et difficile.

Quand votre enfant doit-il porter ses lunettes ? Les lunettes doivent être porter de manière permanent, c’est à dire dès que votre enfant se lève jusqu’au coucher. Elles seront enlevées juste pour la sieste, la douche ou le bain. Dans la plupart des cas, notamment si votre ophtalmologiste vous a parlé de port permanent, il est essentiel de maintenir le port même lors des récréations à l’école. Le développement des fonctions visuelle est permanent même lors des jeux et de la récréation. De plus, votre enfant ou l’enseignant ne penseront pas forcément à remettre les lunettes dès le retour en classe. Si votre enfant fait la sieste, insistez sur l’importance de remettre les lunettes dès son réveil.

Évolution de la réfraction selon l’âge

À la naissance, le nouveau-né a des yeux dont la croissance n’est pas encore achevée. Ainsi le système optique n’est pas assez encore puissant, la longueur de ses yeux est encore trop courte, le nouveau-né est hypermétrope de +3,50 (en moyenne), cette valeur allant en diminuant en fonction de la croissance du globe oculaire (jusqu’à 2-3 ans).

La courbe de gauche montre l’évolution physiologique (normale) de l’hypermétropie de la naissance à l’adolescence et celle de droite de la naissance à 3 ans.

Capture d’écran 2016-03-20 à 00.13.09Capture d’écran 2016-03-20 à 00.08.11

La courbe de droite montre une régression nette et rapide de l’hypermétropie néonatale qui généralement diminue de moitié (dans une régression quasi arithmétique), conduisant entre le 9ème mois et le 12èmemois à une valeur moyenne de + 1,50. Ce qui signifie que physiologiquement le bébé est hypermétrope.

D’un an à l’adolescence :

La courbe de gauche montre une lente régression de l’hypermétropie qui conduit à une situation dite d’emmétropie fonctionnelle (absence d’anomalie réfractive), correspondant à une réfraction de + 0,50.

Une petite hypermétropie est normale (physiologique) chez le bébé. Cependant une hypermétropie supérieure à la normale peut être un facteur de risque. Si l’hypermétropie est réellement importante cela peut signifier qu’il y a un retard ou une anomalie dans la croissance des yeux de l’enfant. Ce risque se situe à +4,00 à 6 mois et à +3,50 à 9 mois. Cette notion de risque s’abaisse progressivement de façon régulière pour atteindre à l’âge de 10 ans une hypermétropie critique de +1,75 et une valeur d’environ +1,25 à l’adolescence.

L’astigmatisme est une anomalie de courbure de l’oeil. Cette anomalie de courbure peut être présente chez le bébé jusqu’à 4 à 6 mois (et ce de manière physiologique). Normalement l’astigmatisme va en diminuant jusqu’à 9 mois. Si l’astigmatisme persiste en grandissant, il en résulte une vision souvent floue à toutes les distances. Entre 8 et 10 mois, la notion de facteur de risque pour un astigmatisme se situe approximativement à 1,75 et ce risque est très élevé lorsque l’astigmatisme est supérieur à 2,75.

L’anisométrie est une différence de défaut visuel entre les deux yeux, elle est un facteur de risque très important de mauvais développement visuel. En effet, le cerveau peut privilégier l’oeil qui a le moins de défaut au détriment de l’autre oeil. Dans ce cas là, l’acuité visuelle d’un oeil sera bonne et l’autre mauvaise, c’est ce que nous appelons une amblyopie.

La myopie est une augmentation anormale de taille de l’œil, ce défaut visuel ne doit pas être physiologiquement (normalement) présent chez l’enfant. La myopie baisse l’acuité visuelle. Une myopie de -1,25 provoque, sans lunettes, une mauvaise acuité visuelle de 2/10.

Lorsque le risque est élevé ou avéré, la prescription de lunettes sera le traitement préconisé. Les lunettes permettent de redonner une vision normale et permettent de développer les fonctions visuelles.

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Les particularités anatomiques, physiologiques et optiques de son oeil influencent sensiblement les modalités des examens cliniques et para-cliniques. La prise en charge de l’enfant est spécifique. La plasticité cérébrale de l’enfant qui s’étend jusqu’à 6-7 ans pour la plupart (et dans certains cas même au delà) permet la réhabilitation rapide s  de ses fonctions visuelles dès que le défaut est dépisté et traité par le praticien avec le soutien des parents. Les parents et l’enfant ont une place centrale dans la réussite du traitement et nous les accompagnons avec une prise en charge personnalisée et spécifique pour chaque enfant.

La réfraction de l’enfant se fait sous cycloplégie (gouttes dans les 2 yeux). Cette examen nous permet de savoir de manière objective s’il y a ou non un défaut visuel à corriger (sans la participation de votre enfant et sans que son cerveau ne force et ne fausse les mesures). En cas de strabisme ou d’amblyopie, la correction optique totale est prescrite en port permanent, quelles que soient les valeurs retrouvées.

En cas de découverte fortuite de réfraction non physiologique dans le cadre d’un examen systématique normal, il faut prescrire la correction optique totale en port permanent, surtout si l’enfant est très jeune.